申請書等ダウンロード

 申請書のダウンロードを希望される方は、各申請書類の項目をクリックしてください。印刷サイズはA4です。
 ホームページからは申請・届出はできません。手続きは直接担当窓口で行ってください。記入にあたり不明な点は、組合にお問い合わせください。

申請書等一覧

介護保険 要介護(要支援)認定等申請書(Wordファイル/68KB)
要介護・要支援の認定申請をしたいときや、更新手続きをしたいとき
介護保険 要介護(要支援)認定変更申請書(Wordファイル/68KB)
介護保険の要介護認定を受けている方で、心身の状態に変化があり、要介護度の変更を希望するとき
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(Wordファイル/44KB)
居宅サービス事業者に介護サービス計画(ケアプラン)の作成や変更を依頼したいとき
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能)(Wordファイル/44KB)
小規模多機能事業所に介護サービス計画(ケアプラン)の作成や変更を依頼したいとき
介護保険 住所地特例 適用・変更・終了届(Wordファイル/40KB)
管外の介護保険施設に入所して、施設所在地に住所を変更したときは、変更先の市町村ではなく、当組合の介護保険被保険者となります
介護保険送付先登録(変更・終了)申出書(Wordファイル/51KB)
介護保険関係書類を本人の住所地以外へ送付したいとき、既に登録している送付先の変更や終了をしたいとき
認定調査票等開示申出書(Wordファイル/52KB)
本人や家族が認定調査の内容を確認したり、ケアプラン作成の依頼を受けた居宅サービス事業者が、認定調査票などの開示を依頼するとき
☆詳しくは「介護保険認定調査票等開示申出について」をご覧ください
介護保険 被保険者証等再交付申請書(Wordファイル/56KB)
介護保険被保険者証などを紛失や破損・汚損等の理由で再度被保険者証の交付を受けたいとき
介護保険 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(Wordファイル/49KB)
自宅を介護に適した環境に整えるために改修するサービスで、申請すると限度額内で9割が支給されます
介護保険 居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(Wordファイル/49KB)
自宅を介護に適した環境に整えるために改修するサービスで、申請すると限度額内で9割が支給されます

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(Excelファイル/60KB)
同じ月に利用したサービス利用者負担の合計額が一定の額を超えたときに申請すると、超えた分が支給されます
介護保険負担限度額認定申請書(Wordファイル/79KB)
施設サービス・ショートステイを利用されている方で、申請により該当者は居住費(滞在費)・食費の負担が軽減されます
介護保険(保険料還付金・給付費)の申請及び受領に係る届出書(Excelファイル/55KB)
転出、死亡等保険料の変更による過誤納保険料の還付金が発生した場合に保険者に還付先を届け出るとき、または保険給付費の振込先を変更するとき
介護保険料減額申請書(Wordファイル/40KB)

所得段階が第3段階で生活に困窮している方で介護保険料の減額を申請するとき

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