様式集(事業者等向け)

 申請書のダウンロードを希望される方は、各申請書類の項目をクリックしてください。印刷サイズはA4です。
 ホームページからは申請・届出はできません。手続きは直接担当窓口で行ってください。記入にあたり不明な点は、組合にお問い合わせください。

様式一覧

被保険者資格関係

住所地特例施設入所・退所連絡票(16KB/Excelファイル)
被保険者が住所地特例の対象となる介護保険施設に入退所したことを、介護保険施設が当組合に連絡するための様式です。

要介護(要支援)認定関係

認定調査委託料請求書(40KB/Excelファイル)
被保険者が住所地特例の対象となる介護保険施設に入退所したことを、介護保険施設が当組合に連絡するための様式です。
主治医意見書作成手数料請求書(124KB/Wordファイル)
要介護認定申請にかかる主治医意見書を作成した医療機関等が、作成手数料を当組合へ請求するための様式です。

認定調査票の開示関係

認定調査票等開示申出書(52KB/Wordファイル)
要介護(要支援)被保険者からケアプラン作成の依頼を受けた居宅サービス事業者が、認定調査票などの開示を申し出る場合の様式です。
☆詳しくは「介護保険認定調査票等開示申出について」をご覧ください

給付費関係

介護給付費過誤申立書(20KB/Excelファイル)
すでに審査決定済の請求内容について、事業所において誤りを発見し、保険者に過誤取下げの申立を行う場合の様式です。
短期入所の利用日数に関する理由書(84KB/Wordファイル)
短期入所の利用日数が認定有効期間の半数を超える場合に提出が必要となる書類です。

    短期入所利用日数が認定有効期間の半数を超える理由書 短期入所サービスの利用計画表

事故報告関係

介護保険事故速報(120KB/Wordファイル)
利用者が介護サービス提供により、何らかの事故等にあわれた場合に、保険者に第一報を報告するための速報様式です。(なお緊急性が高いものについては電話にて第一報ののち、この速報様式をお送りください。)
介護保険施設等における事故報告書(120KB/Wordファイル)
上の事故速報提出後、事故処理が完了した際に保険者に報告するための様式です。

事業所指定更新関係

地域密着型サービス事業所指定更新申請書(44KB/Wordファイル)
事業所指定の有効期間(6年)を更新するための申請書です。

福祉用具貸与費関係

軽度者に係る福祉用具貸与費の例外給付の確認申請書(28KB/Excelファイル)
事業者が、福祉用具貸与費の例外給付について保険者へ確認申請するための様式です。

介護予防・日常生活支援総合事業関係

介護予防・日常生活支援総合事業者指定申請書(63KB/Wordファイル)
事業者の指定を受けるための申請書です。
介護予防・日常生活支援総合事業者更新申請書(59KB/Wordファイル)
事業者指定の有効期間(6年)を更新するための申請書です。
変更届出書(56KB/Wordファイル)
指定を受けた内容に変更がある際に届け出る申請書です。
廃止・休止・再開届出書(49KB/Wordファイル)
事業を廃止・休止・再開した際に届け出る申請書です。
指定申請に係る添付書類一覧(58KB/Wordファイル)
事業者指定申請書に添付する書類の一覧表です。
参考書式一式(169KB/Wordファイル)
指定申請に係る添付書類一覧に記載している参考書式です。
訪問型・通所型サービスの指定に係る記載事項(25KB/Wordファイル)
指定を受けるサービス事業所について記載する様式です。
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(45KB/Excelファイル)
各種加算に関する届出書です。
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(32KB/Wordファイル)
各種加算項目の一覧表です。
Page top