○盛岡北部行政事務組合指定介護予防支援事業所の指定等に関する規則

（平成１８年４月１日規則第３号）
改正　平成21年11月16日規則第５号

　（趣旨）

第１条　この規則は、介護保険法（平成９年法律第123号。以下「法」という。）及び介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号。以下「施行規則」という。）に定めるもののほか、指定介護予防支援事業所の指定等に関し必要な事項を定めるものとする。

　（指定の申請等）

第２条　法第115条の22第１項の規定による申請は、指定介護予防支援事業所指定申請書（様式第１号）により行うものとする。

２　法第115条の22第１項の規定により指定を受けた者は、その旨を当該指定に係る事業所の見やすい場所に表示するものとする。

　（変更の届出等）

第３条　法第115条の25の規定による届出は、施行規則第140条の37第１項に掲げる事項の変更に係るものにあっては指定介護予防支援事業所の指定内容変更届出書（様式第２号）により、事業の廃止、休止又は再開に係るものにあっては指定介護予防支援事業所の廃止・休止・再開届出書（様式第３号）により、それぞれ行うものとする。

　（指定の更新の届出）

第４条　法第115条の31において準用する法第70条の２の規定による申請は、指定介護予防支援事業所指定更新申請書（様式第４号）により行うものとする。

　（都道府県等への情報提供）

第５条　組合管理者（以下「管理者」という。）は、前３条の規定による指定、指定に係る事項の変更に関する届出の受理又は更新（以下この条において「指定等」という。）をしたときは、都道府県、国民健康保険団体連合会その他の機関に対して、当該指定等に係る事業所に関する情報のうち、次に掲げる事項を提供することができる。

(1) 事業所の名称及び所在地

(2) 当該事業所の指定の申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名

(3) 指定年月日及び指定更新年月日並びに指定有効期間満了日

(4) 事業開始年月日

(5) 運営規程

(6) 介護保険事業所番号

(7) 管理者の氏名、生年月日及び住所

(8) 役員の氏名、生年月日及び住所

(9) 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

　（公示）

第６条　法第115条の30の規定による公示は、法第115条の27各号の措置に係る事業所に関する次に掲げる事項について行うものとする。

(1) 介護保険事業所番号

(2) 指定介護予防支援事業所の名称及び所在地

(3) 当該事業所の指定の申請者及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名及び住所

(4) 指定、指定の取消し又は指定の全部若しくは一部の効力の停止の年月日

　（実施細目）

第７条　この規則に規定するもののほか、指定介護予防支援事業所の指定等に関し必要な事項は、管理者が別に定める。

　　　附　則

　この規則は、公布の日から施行する。

　　　附　則（平成21年11月16日規則第５号）

　この規則は、公布の日から施行し、改正後の盛岡北部行政事務組合指定介護予防支援事業所の指定等に関する規則は、平成21年５月１日から適用する。

 

様式第１号（第２条関係）

 

受付番号

  

指定介護予防支援事業所指定申請書

年　　月　　日

盛岡北部行政事務組合管理者　　　　　　殿

申請者

所在地

  

名　称

  

　介護保険法に規定する指定介護予防支援事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
 

事業所所在地市町村番号

  

申
請
者

フリガナ

  

名称

  

主たる事務所の所在地

（郵便番号　　　−　　　　）

 

（ビルの名称等）

連絡先

電話番号

  

ＦＡＸ番号

  

法人の種別

  

法人所轄庁

  

代表者の職・

氏名・生年月日

職　名

  

フリガナ

 

生年月日

  

氏　　名

 

    

代表者の住所

（郵便番号　　　−　　　　）

 

（ビルの名称等）

事業所等の所在地

（郵便番号　　　−　　　　）

 

（ビルの名称等）

当該申請に係る事業の開始の予定年月日

地域包括支援センターの設置年月日

（設置している場合に記入）
   

備考

１　「受付番号」「事業所所在地市町村番号」欄には記載しないでください。

２　「法人の種別」欄は、社会福祉法人、医療法人、社団法人、財団法人等の別を記入してください。

３　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。

注　地域包括支援センターの設置の届出を既に行っている場合において、既に組合管理者に提出している事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略することができる。

付表　指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項

 

受付番号

  
 

事

業

所

フリガナ

  

名　称

  

所在地

（郵便番号　　　−　　　　）
 
 

連絡先

電話番号

  

ＦＡＸ番号

  

当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文

第　条第　項第　号

管

理

者

フリガナ

  

住　所

（郵便番号　　　−　　　　）

氏　　名

    

生年月日

    

地域包括支援センターにおける他の職務との兼務の有無

有・無

同一敷地内の他の事業所
又は施設の従業者との兼務
（兼務の場合記入）

名称

  

兼務する職種
及び勤務時間等

  
 

事業開始時の利用者の推定数

　　　　　人

従業者の職種・員数（人）

担　当　職　員

その他の職員

（事務職員等）

専　　従

兼　　務

専　　従

兼　　務

 

常　勤（人）

        

非常勤（人）

        

主

な

掲

示

事

項

営業日

  

営業時間

  

利用料

法定代理受領分以外

  

その他の費用

  

通常の事業実施地域

  

添　付　書　類

別添のとおり

備考

１「受付番号」欄には、記入しないでください。

２　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。

３　「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添資料として添付して差し支えありません。

４　出張所等がある場合、所在地、営業時間等を別様にして記載してください。また、従業者については、本様式に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。

５　「担当職員」については、指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成18年厚生労働省令第37号）第２条に規定する担当職員の員数を記載してください。

別添

指定介護予防支援事業所の指定申請に係る添付書類一覧

受付番号

  
 
 

主たる事業所の名称

  
 

番号

添　　付　　書　　類

該当欄

備　考

１

申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等

    

２

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

    

３

事業所の管理者の経歴

    

４

事業所の平面図

    

５

運営規程

    

６

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

    

７

当該申請に係る資産の状況

    

８

関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容

    

９

法第115条の22第２項各号に該当しないことを誓約する書面

    

10

役員の氏名等

    

11

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

    

備考

１　「受付番号」欄は、記入しないでください。

２　該当欄に「○」を付してください。

注　地域包括支援センターの設置の届出をしている場合において、既に組合管理者に提出している事項に変更がないときは、上記書類の提出を省略することができる。
                 

様式第２号（第３条関係）

指定介護予防支援事業所の指定内容変更届出書

年　　月　　日

盛岡北部行政事務組合管理者　　　　　　殿

申請者

住所

(所在地)

  

氏　　名

  

印

(名称及び代表者氏名)

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
 

介護保険事業者番号

                

指定内容を変更した事業所

名称

所在地

変　更　が　あ　っ　た　事　項

変　更　の　内　容

１

事業所の名称

（変更前）

２

事業所の所在地

３

主たる事務所の所在地

４

代表者の氏名、生年月日及び住所

５

定款・寄附行為及びその登記事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る。）

６

事業所の平面図

（変更後）

７

事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴

８

運営規程

９

当該申請に係る事業に係る介護予防サービス計画費の請求に関する事項

10

役員の氏名、生年月日及び住所

11

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

変　更　年　月　日

平成　　　年　　　月　　　日

備考

１　該当項目番号に○を付してください。

２　変更内容が分かる書類を添付してください。
                             

様式第３号（第３条関係）

指定介護予防支援事業所の廃止・休止・再開届出書

年　　月　　日

盛岡北部行政事務組合管理者　　　　　　殿

申請者

住　所

(所在地)

  

氏　　名

  

印

(名称及び代表者氏名)

　次のとおり事業の廃止（休止・再開）をしましたので届け出ます。
 

介護保険事業者番号

                

廃止（休止・再開）する事業所

名称

所在地

休止・廃止・再開の別

休止　・　廃止　・　再開

休止・廃止・再開した年月日

平成　　　年　　　月　　　日

休止・廃止した理由

  

現に介護予防支援を受けていた者に対する措置（休止・廃止した場合のみ）

  

休止予定期間

平成　年　月　日〜平成　年　月　日

備考　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。
                         

様式第４号（第４条関係）

 

受付番号

  

指定介護予防支援事業所　指定更新申請書

年　　月　　日

盛岡北部行政事務組合管理者　　　　　　殿

申請者

所在地

  

名　称

印

　介護保険法に規定する指定介護予防支援事業所に係る指定更新を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
 

事業所所在地市町村番号

  

申

請

者

フリガナ

  

名称

  

主たる事務所の所在地

（郵便番号　　　−　　　　）

 

（ビルの名称等）

連絡先

電話番号

  

ＦＡＸ番号

  

法人の種別

  

法人所轄庁

 

代表者の職・

氏名・生年月日

職　名

  

フリガナ

  

生年月日

氏名

  

代表者の住所

（郵便番号　　　−　　　　）

 

（ビルの名称等）

事

業

所

フリガナ

  

名 称

  

所在地

（郵便番号　　　−　　　　）
 

連絡先

電話番号

  

ＦＡＸ番号

  

当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき

フリガナ

  

名 称

 

所在地

（郵便番号　　　−　　　　）
 

連絡先

電話番号

  

ＦＡＸ番号

  

現に受けている指定の有効期間満了日

  

役員の氏名、生年月日及び住所

別添のとおり

誓約書

別添のとおり

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

別添のとおり

備考

１　「受付番号」「事業所所在地市町村番号」欄には記載しないでください。

２　別添資料については、指定申請時の様式を参照してください。